פיזיותרפיה לטיפול בליקויי תנועה וכאבים באגן ובגב התחתון

האגן הוא טבעת גרמית המורכבת משתי עצמות האגן ומהסקרום- עצם העצה- היושבת בין שתי כנפי האגן. 
לאגן מספר תפקידים, ביניהם הגנה על אברי האגן . מבנהו שונה מעט בין גברים לנשים מאחר והרחם יושב בתוך האגן הנשי שאמור להתרחב בהריון ולאפשר מעבר העובר בתעלת הלידה. התרחבות האגן בעת ההיריון והלידה מתאפשרת בשל מבנה סימפסיס פיוביס- המפגש הקדמי בין עצמות האגן המצוי באזור החיק. החיבור הסחוסי הגמיש מאפשר פתיחה יחסית והתרחקות עצמות האגן אחת מהשניה במהלך ההיריון.

האגן הוא הגורם המגשר בין הגפיים התחתונות לגו וככזה אחד מתפקידיו העיקריים במערכת השלד הוא להעביר בצורה יעילה כוחות מהגפיים התחתונות כלפי מעלה ולאפשר לנו נשיאת משקל מוצלחת – עמידה והליכה , ריצה וניתור ללא "זליגת כחות".

           

 

האגן בנוי כמבנה גשר רומי בחלקו האחורי, כאשר עצם הזנב (סקרום)מונחת כעצם ראשה בין שתי עצמות האגן. אלו מתעגלות לפנים ונפגשות שוב באזור החיק- סימפסיס פיוביס.

יציבות האגן, כיציבות רוב מפרקי הגוף, נשענת על מספר מערכות ועל יחסי הגומלין ביניהן: 
המערכת הפסיבית- מבנה גרמי (עצמות), רצועות המחברות את העצמות וקפסולה מפרקית.
המערכת האקטיבית – שרירים: שרירי בטן ורצפת האגן, שרירי הירך, שרירי גב . כל אלו יוצרים כחות שמייצבים את עצמות האגן אחת מול שכנתה.
השרירים נחלקים לשרירים עמוקים המכונים שרירי ליבה ותפקידם העיקרי ייצוב הגו ולשרירים גדולים שטחיים מניעים, שתפקידם המשמעותי הנעת הגו, אך בעומסים גבוהים כאשר הם עובדים יחד , גם הם תורמים ליציבות ביצירת מעין חגורה סביב הגו.
המערכת העצבית – קלט תחושתי המדווח על מיקום המפרק בחלל שעל פיו נוצר פלט מוטורי – הפעלה שרירית שאמורה לייצב המפרק.

Sacro-Iliac – Joint : SIJהמפרק בין עצם הזנב לאגן: 
מפרק זה אנכי כמעט על מנת לאפשר העברת כחות מהגפה התחתונה מעלה מה שעשוי לפגוע ביציבותו- כח הכובד יוצר כחות "גזירה" המושכים את עצם האגן מטה ביחס לסקרום. 
עם זאת מאפיינים אחרים במבנהו הופכים אותו למפרק יציב מאד שהתנועה בו קטנה אך קיימת. 
בעת נשיאת משקל על הגפה התחתונה ובעיקר בנשיאת משקל חד צדדית כבכל צעד בהליכה ,ריצה או ניתור, אנו מצפים לראות גלגול קל של האיליום (עצם האגן) בצד נושא המשקל לאחור ביחס לסקרום (עצם הזנב). זהו מנגנון "נעילה" של המפרק המאפשר ייצוב מרבי והעברת כחות יעילה. רפיון רצועות ו/או חולשה או תזמון שרירי לקוי עשויים לפגום במנגנון הנעילה וביציבות המפרק.  

פגיעה זו במנגנון הנעילה עשויה לא להפריע אלא כאשר כחות הגזירה הנזכרים מעלה פועלים ביתר שאת , למשל בעומסים גדולים כריצה מרובה, ניתור חוזרני או בתרגול הכרוך בהרמת גפה תחתונה ישרה באוויר בשכיבה כבתרגילי בטן מסוימים. בנוסף, ליקוי סימטרי לא יפריע לרוב אךאסימטריה תהיה סימפטומטית.
מסיבה זו אצל העוסקים בספורט הכרוך בריצה יש לבדוק יעילות מנגנון הנעילה.
שינויים ניווניים במפרק זה מתחילים כבר בגילאי 20 ומשמעותיים יותר בגילאי 40+ ויותר אצל נשים.

בחנו את עצמכם : נתרו מספר פעמים על רגל אחת ושימו לב האם תחושת קלות הביצוע סימטרית או שישנה כבדות באחד הצדדים וקושי לעלות לגובה. האם זהו הצד הבעייתי שלכם? תחושת כבדות זו עשויה לנבוע ממנגנון נעילה שאינו ממלא את תפקידו !

במקרים רבים במהלך בדיקה יוכל פיזיותרפיסט מיומן להבחין שנעילה זו אינה מתרחשת בעת נשיאת המשקל ובאופן משני יוצרת העמסה עודפת על מרכיבים בשרשרת התנועתית המצויים מעליה (גב תחתון) או מתחתיה (מפרקי הגפה התחתונה). 

שלב נוסף בהערכה הנו סקירת השרשרת התנועתית על מנת להחליט האם הגורמים למצב האגן הנם באזורים נמוכים יותר כמבנה כף רגל בעייתי (למשל צניחה של קשת מדיאלית העשויה להשפיע על השרשרת התנועתיות –קינמטית -  כלפי מעלה וליצור בה שיבוש) או בעיה גבוהה יותר במפרק הירך כהגבלה בתנועה סיבובית או חוסר יציבות קדמי של מפרק הירך המשפיעה על מנח האגן ובכך פוגעת במנגנון הנעילה.
אגן המונח בסיבוב במישור האופקי יגביר העומסים על הדיסקים הבינחולייתים שיאלצו לספוג עומסים סיבוביים מוגברים כאשר הגו "מתיישר" מעל האגן ובכך עשויה להיגרם להם פגיעה.

בהמשך לאבחנה התנועתית ינסה הפיזיותרפיסט לשנות באופן ידני את מנח האגן במספר כיוונים ולבחון את השפעת השינוי על הכאב ועל היכולת התפקודית בהשוואה ליכולת התנועתית כפי שנבדקה קודם לכן ובהתאם לתלונותיכם. 
ברוב המקרים אחד מכיווני השינוי ייצור את האפקט הרצוי והמטופל יהיה הראשון להבחין בהבדל !
לאחר מכן יבוצע טייפינג (ריגידי או אלסטי- KT- ראו מאמר בנושא) שישמר את התיקון ויותאמו לכם תרגילים שמטרתם איזון המערכת השרירית הפועלת סביב האזור המטופל לשימור התוצאות .
הפיזיותרפיסט יוכל גם להשיג הרפיית שרירים מכווצים בטכניקות ידניות שונות שלאחריהן יוכל המטופל להגיע לעבודה שרירית מאוזנת יותר סביב האגן.

 

סימפסיס פיוביס –מפרק סחוסי קדמי וגמיש בין שני האגנים, שבאופן רגיל מאפשר תנועה מינימאלית (1-3 מ"מ ו 0.5-2.5°) המושפעת מתנועת האגן על עצם הזנב (SIJ).
אל עצם החיק – פוביס – מתחברים שרירים רבים ביניהם השרירים מקרבי הירכיים (אדוקטורים), שרירי הבטן, חלק משרירי קרקעית האגן.
ספורטאים בגילאי 25-30, בעיקר כדורגלנים, אך גם כאלו העוסקים במקצועות ספורט הכרוכים בריבוי ריצה עם שינויי כוון כטניס, הוקי וריצה עשויים לסבול משינויים מבניים באזור סימפסיס פיוביס ואף ממצבי חוסר יציבות עם תנועתיות מוגברת שיגרמו כאב בבטן תחתונה או כאב מוקרן לחלק פנימי של הירך ולעתים גם לאזור תחתית האגן .
הכאב מתפתח באופן הדרגתי, בתחילה מופיע רק אחרי אימון עם נוקשות נלווית ובהמשך עשוי להופיע מייד עם תחילת הפעילות, בתחילה הוא חד צדדי ובהמשך בד"כ בשני הצדדים. לעתים ילווה בנוקשות בבקר שלמחרת האימון.
הכאב עשוי להחמיר בריצה, חיתוך, פיבוט, שיעול ועיטוש וכן בכפיפות בטן. הוא יקשה על ניתור על רגל אחת.
לעתים רחוקות ישמעו קליקים במעברים כקימה מכסא, הליכה על משטח לא אחיד וסיבוב במיטה. עשוי להיות כאב נלווה באחד או שניים ממפרקיSIJ.

הריון:במהלך ההריון בשל שחרור הורמונים המאפשרים גדילת הרחם והתארכות הרקמות על מנת לאפשר פתיחה ומעבר העובר בתעלת הלידה, עשוי להתפתח מצב קיצוני של הפרדות עצמות הפיוביס – סימפיזיוליזיס- הגורמת לכאבים עזים. תופעה זו מתרחשת בשלבי ההריון המתקדמים.

האבחון הנו לרוב קליני (ללא הדמיה- רנטגן) על מנת למנוע פגיעה בעובר. גם הטיפול הנו שמרני על מנת להימנע מנטילת תרופות.

בפיזיותרפיה ניתן לעזור בשיכוך הכאב על ידי התאמת חגורת אגן שמקרבת את עצמות החיק אחת לשניה וכן על ידי לימוד עבודת השרירים המייצבים את האגן – שרירי הבטן העמוקים, שרירי רצפת האגן ושרירי הנשימה העובדים עמם כסרעפת. תפקודם של שרירים אלו עשוי להיפגע במהלך ההיריון בשל גדילת הרחם והתארכות השרירים וכתוצאה תיפגם גם יציבות האגן.   
במהלך הטיפול ניתן ללמד את המטופלת להניח את ידיה וליצור שינוי יחסי במנח העצמות אחת מול השניה , כזה שמאפשר הקלה בכאב ובתנועה היומיומית כמו שינוי תנוחה במיטה , קימה מישיבה לעמידה ועוד.

לסיכום מהנאמר כאן, ניתן ללמוד שהאגן שהנו חוליה מקשרת בין הגו לגפיים, עשוי להיות מקור משמעותי לליקויים במערכת התנועה של השריר והשלד.
לא פעם פציעות וכאבים בגפה התחתונה כקרעי המסטרינגס (שרירי מיתר הברך) חוזרים , דלקות כבורסיטיס טרוחנטרית (הבורסה הנה "שקית" נוזלים שתפקידה הפחתת החיכוך בין גידי שרירי הירך לבין העצם) ובעיות ב ITB-Ilio-Tibial-Band ואחרות מקורן בחוסר איזון וחוסר יציבות שמקורו באגן ועד שלא יטופל מקור הבעיה, טיפולים סימפטומטיים מקומיים יקלו אך לא יעקרו את הבעיה מן השורש. 
גם כאבי גב תחתון עשויים לנבוע מחסר במנגנון הנעילה של SIJ וזאת כאמור בשל מנח אגן סיבובי שייווצר במצבים אלו ויגביר העומסים על הדיסקים שבין החוליות, על רצועות המחברות בין האגן לחוליות התחתונות ועוד.

פיזיותרפיסט מיומן שיאבחן בעיות אלו יוכל לזרז פתרון לפציעות וכאבים מתמשכים, לעתים גם לאלו שליוו ברקע ולמדתם "לחיות" איתם, כשלמעשה אין הכרח בכך !!

בריאות שלמה